Il COUNSELING MOTIVAZIONALE rappresenta una delle strategie efficaci di approccio alla modifica degli stili di vita non salutari, anche per quanto riguarda l’ambito dell’alimentazione e dell’attività fisica.
Le evidenze scientifiche attuali dimostrano che per adottare e mantenere uno stile di vita sano ed attivo, ridurre il peso in eccesso e prevenire le malattie croniche associate ad un’alimentazione non salutare e sedentaria, non sono sufficienti nè la conoscenza delle regole della corretta alimentazione né le prescrizioni di diete o programmi d’attività fisica regolare.
Affinché si possa realizzare un cambiamento significativo riveste un ruolo fondamentale la motivazione della persona; in quest’ottica, risulta evidente come le abitudini di vita debbano essere frutto di una scelta consapevole, da realizzarsi attraverso un processo di empowerment.
Pertanto, occorre motivare le persone, sia nella scelta iniziale al cambiamento, sia nelle fasi successive del mantenimento.

Non consiste in una tecnica per convincere il paziente, non è il consiglio che l’esperto dà all’inesperto, corrisponde invece in un’alleanza a fini terapeutici tra cliente e operatore che,  attraverso l’ascolto attivo e l’adozione di uno stile empatico, non giudicante e riflessivo, serve ad esplicitare le richieste, verificare le possibilità e le risorse per il cambiamento, pertanto, fornisce sostegno in un cammino, che può rivelarsi, lungo e difficile.

Il counseling motivazionale non corrisponde ad una tecnica.

Il counseling motivazionale é un modo di essere in relazione, un atteggiamento, un abito, uno stile di relazione contraddistinto dai seguenti elementi:

• La tolleranza

• Il non giudizio

• L’empatia

• La collaborazione

• L’atteggiamento maieutico

• L’autonomia

• La guida attiva

Alla base del counseling motivazionale sussiste un modello di cambiamento secondo cui esso si origina dall’interazione di sei fattori:

Il modello concettuale del counseling motivazionale sostiene che il cambiamento è reso più probabile da un certo stile relazionale dell’operatore e da certe tecniche di colloquio consistenti nell’attivazione da parte dell’operatore della verbalizzazione della persona riguardante gli argomenti del cambiamento.

L’operatore dovrà:

• Ascolto riflessivo

• Domande aperte

• Riassumer

• Sostenere e confermare

• Evocare affermazioni orientate al cambiamento

Cosa si intende quando si parla di trappole della comunicazione?

Definiamo trappole della comunicazione delle modalità di interazione che si rivelano inefficaci e disfunzionali; esse rappresentano delle trappole per l’operatore, in quanto, vengono attivate, senza intenzione e senza accorgersene.
Attraverso il loro utilizzo, spesso si trasmette, una svalutazione della persona e/o una sopravvalutazione di sé da parte dell’operatore.
Tali trappole, producono l’effetto di generare resistenza nella persona e inducono all’adozione di un atteggiamento passivo, entrambe lesive della costruzione dell’alleanza terapeutica.
In particolare, la resistenza, verso l’operatore ha l’effetto di minare il processo di cambiamento, dal momento che dal punto di vista della persona, la meta appare sgradevole se anche la persona che propone il cambiamento, viene percepita allo stesso modo.
L’atteggiamento passivo impedisce alla persona di utilizzare le proprie risorse e potenzia il suo disimpegno nel fronteggiare la propria situazione di sofferenza.

Quali sono le trappole della comunicazione?

• Trappola della confrontazione della negazione

• Trappola dell’esperto

• Trappola dell’investigazione

• Trappola dell’etichettatura

• Trappola della consolazione

La fase iniziale di un colloquio consiste nel joining, commenti del tipo:

• È la prima volta che viene qui?

• Conosceva questo centro?

• Ha avuto difficoltà a raggiungermi?

In questa fase, come nelle altre, bisogna prestare molta attenzione, non solo al linguaggio para- verbale e non verbale, ma anche, al linguaggio degli oggetti.

Ad esempio, sarà utile evitare di interporre tra sé ed il paziente un pc.
Questo oggetto, interposto, crea distanza emotiva e diventa un ostacolo alla costruzione della relazione; sarebbe più utile, posizionarlo di lato al clinico ma non tra operatore sanitario e paziente. Un ulteriore suggerimento, utile in questa fase, al fine della costruzione di un clima di fiducia, è quello
di guardare il paziente negli occhi, evitando di scrivere senza guardarlo.
Laddove bisognerà scrivere, sarà necessario comunicare con il paziente, preannunciandogli che si
annoteranno le notizie cliniche, rilevanti per un adeguato inquadramento e per poterlo assistere al meglio.

Il Modello Transteorico si propone di essere un modello esplicativo completo e multilivello in quanto tiene conto degli aspetti temporali e dinamici del cambiamento.

L’originalità del modello consiste appunto nel non considerare i precursori, gli antecedenti del cambiamento ma solo il suo divenire nel tempo.
Infatti tale modello definisce il cambiamento comportamentale come un processo dinamico che avviene secondo una sequenza ciclica, dove il progresso da una fase all’altra è guidato da 10 processi specifici.

Gli stadi del cambiamento rappresentano sia il periodo sia la descrizione delle caratteristiche comportamentali del soggetto.
L’individuazione o assessment della fase in cui il soggetto si trova viene fatta tenendo in considerazione l’intenzione di modificare il comportamento nel periodo di tempo dei 6 mesi successivi al momento della valutazione.

Esistono diversi strumenti per l'assessment della fase in cui un individuo si trova in un determinato momento della sua vita, rispetto ad un determinato comportamento: si tratta in maggior parte di scale, questionari, algoritmi, a cui si associano altri strumenti che valutano fattori correlati (es. URICA misura gli atteggiamenti verso un certo comportamento; RUNG misura la "readiness to change"; ecc.).
E' chiaro che tali strumenti non sono utilizzabili sempre e in qualsiasi circostanza: bisogna individuare quelli più adatti per quel tipo di persona, per quel tipo di situazione, ecc.
Esempi in lingua inglese sono disponibili sul web del laboratorio HABITS, istituito all’interno del Dipartimento di psicologia 11 dell’università del Maryland in Baltimora e coordinato dallo stesso prof. DiClemente: https://habitslab.umbc.edu.

Rispetto ai tempi, occorre tenere presente che per adottare un nuovo comportamento occorrono in media dai tre ai sei mesi, mentre perché il cambiamento attuato diventi parte della vita del soggetto (ad esempio affinché una persona arrivi a non poter fare a meno della razione di frutta
giornaliera o del contorno di verdura, o affinché una persona non possa fare a meno dell’attività fisica in settimana) occorre un periodo da 1 a 2 anni.
Nella progettazione, questi tempi vanno tenuti in considerazione (almeno quelli del cambiamento, quindi da tre a sei mesi) perché, se non considerati, rischiano di inficiare la qualità dell’intervento stesso e le sue possibilità di consolidamento nel tempo.

Il progresso da uno stadio all’altro è guidato da processi specifici per ogni stadio e dagli altri fattori del cambiamento; il cambiamento è determinato dal modo tecnico con il quale la condizione motivazionale viene trattata.

Il basso livello di motivazione di tali pazienti deve indurre l’operatore ad “abbassare il tiro”;
il suo intento, non sarà quello di proporre un trattamento, ma di sollevare dubbi, dando massima attenzione alla relazione, rispettando la condizione motivazionale della persona e usando l’empatia come costituente essenziale della relazione di cura.

• Particolare attenzione ai fattori del cambiamento: (aumentare la consapevolezza, elaborare la frattura interiore, aumentare l’autoefficacia, lavorare sull’importanza e sulla tentazione)

• Accogliere e Comprendere l’ambivalenza, usandola senza contrastarla

1) Rafforzare l’impegno del paziente a cambiare
in tal senso, sarà di fondamentale importanza, ipotizzare insieme al paziente, cosa potrebbe accadere nel caso di insuccesso.
Questo aspetto di fondamentale rilevanza, sostiene il paziente nella considerazione di obiettivi che siano realistici e nel contemplare una maggiore varietà di alternative di azione.

2) Negoziare un piano d’azione
Lo strumento che avvia la negoziazione è il riassunto che rappresenta il punto della situazione della persona rispetto a tutto ciò che è emerso fino a quel momento.
Il riassunto termina con una domanda chiave es:
qual è il prossimo passo?,
come le piacerebbe sistemare le cose? ....

Coerentemente con gli assunti del counseling motivazionale, non si dice alla persona cosa fare ma
le si chiede, attraverso delle domande chiave, cosa vuole fare.
Molto probabilmente, la persona mostrerà incertezza e quindi in questo caso sarà opportuno fornire informazioni; un metodo molto utile potrebbe essere quello di presentare alla persona, in rassegna, varie opzioni e chiedere su quale di queste c’è necessità di un maggiore approfondimento.

• gli insuccessi e i tentativi fallimentari, le azioni non andate a buon fine, devono essere presi in considerazione dall'operatore ed enfatizzati come opportunità di ulteriore apprendimento

• rinforzare i successi, anche se parziali

• ricercare e favorire il supporto dell’ambiente familiare

• supportare il paziente a “non abbassare la guardia”, a mantenere alta l’attenzione sulle situazioni critiche, sulle situazioni in cui la tentazione a tornare al comportamento problematico sono state particolarmente forti

• potenziare abilità di auto-regolazione, necessaria per cambiare modo di pensare/agire, inibire le pulsioni, seguire le regole, dilazionare i piaceri

• aiutare ad identificare fonti di piacere sano

• consolidare la capacità di ottenere piacere senza ricorrere a comportamenti disfunzionali

• aumentare la consapevolezza di segnali di possibili ricadute

• sostenere l’autoefficacia

• programmare contatti telefonici col paziente

• gestione delle situazioni critiche (festività pasquali, natalizie, ferie estive) consigliando di non rinunciare a queste occasioni ma limitare l’assunzione calorica o limitando i pasti prima e dopo

Il piano nutrizionale condiviso tra professionista e paziente è sostanzialmente una valutazione diagnostica e motivazionale unita ad un accordo sia sulla valutazione sia sulle azioni necessarie.

Colloquio finalizzato alla valutazione dei bisogni e della/motivazione del paziente

• Raccolta dati anamnestici, valutazione circa la familiarità per sovrappeso, obesità, diabete, ipercolesterolemia ecc.

• Storia ponderale: peso in età infantile, pre e post-puberale, in età adulta e l'evoluzione nel tempo.
• Valutazione motivazionale: eventuale somministrazione questionari MAC o altri ad hoc

Raccolta dati antropometrici, clinici e valutazione medica.

• Rilevazione peso, altezza, determinazione eventualmente plicometria e bioimpedenziometria (BIA)
del BMI, circonferenza vita, eventualmente plicometria e bioimpedenziometria (BIA)

• Rilevazione pressione arteriosa, prescrizione/raccolta e considerazioni analisi cliniche, considerazione della diagnosi pervenuta/ eventuale ridefinizione e diagnosi.

Valutazione nutrizionale

Constatazione del grado di sovrappeso/obesità/malnutrizione e valutazione, di comune accordo con il paziente, dell'obiettivo da raggiungere (obiettivo, correlato ad un evidente miglioramento delle condizioni di salute, per il quale il paziente è maggiormente motivato).

Nel definire gli obiettivi, è importante che il paziente espliciti le sue aspettative in termini di peso, oltre alla disponibilità a modificare le sue abitudini alimentari e di vita.

Attività eseguite in questa fase:

• Anamnesi alimentare: prendere in considerazione le abitudini pregresse del paziente, i suoi ritmi (attività lavorativa, ore di lavoro, di sonno, di tempo libero, informazioni sul luogo dove consuma il pasto) con eventuale somministrazione del diario alimentare e/o del diario dell’attività fisica.

• Calcolo del fabbisogno calorico: metabolismo basale (H.B.), fabbisogni calorici per l'attività fisica (LAF), termogenesi indotta dagli alimenti (TID), Condivisione del percorso dietoterapico.

Trattamento dietoterapico

• Elaborazione di indicazioni nutrizionali personalizzate

• Elaborazione di una dieta personalizzata (eventuale uso di software dedicato)

• Scelta opportuna della tipologia di schema dietetico (per porzioni, per grammatura, per equivalenti).

• Rispetto dei gusti alimentari e delle eventuali limitazioni legate a credo religiosi

• Verifica di eventuale intolleranze o allergie alimentari.

• Approfondimento di eventuali patologie.

Illustrazione del percorso da seguire

• Programmazione di un calendario di controlli con verifica dell'andamento del peso, del grado di compliance, dell'attività fisica praticata e dell'insorgenza di eventuali difficoltà nell'aderire al trattamento.